meldformulier | Centrafarm

Datum *

Uw gegevens *

Ik ben apotheker

Ik ben arts

Ik ben patiënt

Ik ben ouder/ verzorger/ mantelzorger namens de patiënt

Anders

Anders, namelijk

Naam

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoon

Email *

Voor meer informatie over mijn melding mag Centrafarm contact met mij opnemen via:

Bovenstaand adres

Telefoon

E-mail

Eerste product

Informatie over het betrokken product

Hoe heet het product? *

Wat is de sterkte van het product?

Wat voor soort product is het?

Wat is het RVG nummer van het product

Wanneer is het product door u (de patient) voor het eerst gebruikt?

Niet gebruikt / onbekende datum

Het product is nog niet gebruikt

Onbekend wanneer het voor het eerst is gebruikt

Lotnummer of chargenummer *

Tot wanneer is het product houdbaar?

Ik wil informatie geven over nog een betrokken product

Bevestigen

Tweede product

Informatie over het betrokken product

Hoe heet het product? *

Wat is de sterkte van het product?

Wat voor soort product is het?

Wat is het RVG nummer van het product

Wanneer is het product door u (de patient) voor het eerst gebruikt?

Niet gebruikt / onbekende datum

Het product is nog niet gebruikt

Onbekend wanneer het voor het eerst is gebruikt

Lotnummer of chargenummer *

Tot wanneer is het product houdbaar?

Ik wil informatie geven over nog een betrokken product

Bevestigen

Derde product

Informatie over het betrokken product

Hoe heet het product? (bijvoorbeeld Alprazolam CF of Paracetamol CF) *

Wat is de sterkte van het product?

Wat voor soort product is het?

Wat is het RVG nummer van het product

Wanneer is het product door u (de patient) voor het eerst gebruikt?

Het product is nog niet gebruikt

Onbekend wanneer het voor het eerst is gebruikt

Lotnummer of chargenummer *

Tot wanneer is het product houdbaar?

Ik wil een melding doen... *

Ik wil een melding doen over de kwaliteit van het product

Ik wil een bijwerking/ medisch probleem melden

Geef een omschrijving van de klacht *

Ik stuur het product...

Ik stuur het product waarover de klacht gaat op

Het product is niet meer aanwezig

Ik wil graag een foto van het product uploaden

Geboortedatum en/of leeftijd en/of leeftijdscategorie

Leeftijd

Pasgeboren baby (>=0 dagen tot <28 dagen)

Baby/ dreumes (>=28 dagen tot <2 jaar)

Peuter/ schoolkind (>=2 jaar tot <12 jaar)

Puber/ adolescent (>=12 jaar tot <18 jaar)

Volwassene (>=18 jar tot <65 jaar)

Oudere (>=65 jaar)

Gegevens over de bijwerking/ het medische probleem *

Omschrijf uw klachten maar bijvoorbeeld ook:

• Hoe het nu met de patiënt gaat
• Welke andere geneesmiddelen de patiënt gebruikt
• Wat er is gedaan om de bijwerking/ het probleem te behandelen
• Andere informatie waarvan u denkt dat deze belangrijk is om te vertellen

Startdatum van de bijwerking/ het probleem

Stopdatum van de bijwerking/het probleem

De bijwerking/ het probleem is nog niet verholpen

Ik wil graag een document meesturen (uploaden). Bijvoorbeeld een foto of een medicijnlijst.

Ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken. Privacy Policy